第1号様式（5条関係）
大府市民活動センター登録・登録変更・登録取消申請書
年　　月　　日　　
　　　大府市長　　　　　殿
　　　（指定管理者）
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　　大府市民活動センターの設置及び管理に関する条例施行規則第５条第１項の規定により、利用の（登録・登録変更・登録取消）を申請します。
団体名		
所在地	〒	
代表者氏名		
連絡先	□団体事務所　　　□その他（　　　　　　　　　　　　　　）
　　　―　　　―　　　　ＦＡＸ　　　―　　―
電子メール	
団体設立年月日	　　　　年　　月　　日	
会員数	　　　　　　　　人（　　　　年　　月　　日　現在）	
主な活動目的	□健康・医療・福祉の増進
□社会教育の推進
□まちづくりの推進
□学術・文化・芸術・スポーツの振興
□環境の保全
□災害救助
□地域安全
□人権の擁護・平和の推進
□国際協力	□男女共同参画社会の促進
□子どもの健全育成
□情報化社会の発展
□科学技術の振興
□経済活動の活性化
□職業能力の開発･雇用機会の拡充支援
□消費者保護
□団体の運営・活動の援助
□その他（　　　　　　　　　　　）	
利用施設
及び設備	□団体活動室 □ロッカー □料理室 □メールボックス □印刷室	
活動内容		
特記事項		
※センター記入欄	登録番号	登録年月日　　　　年　　月　　日	
　備考　１　この申請書に記載された申請者及び団体の情報は、大府市民活動センターからの連絡用として使用します。
　　　　２　登録変更の場合は、変更のある項目のみを記入してください。
　　　　３　登録取消の場合は、特記事項の欄に理由を記入してください。